Elektrokardiotokografia płodowa

Ocena wewnątrzmacicznego komfortu dziecka to od bardzo dawna problem nurtujący położników. Bezpośredniego osłuchiwania wszelkich dźwięków w sercu i płucach, polegające na przykładaniu ucha do klatki piersiowej pacjenta, były znane już od czasów Hipokratesa i praktykowane w starożytnej Grecji, ale dopiero w XVIII w. nastąpił znaczący postęp w opiece perinatologicznej. W początku XIX w. zaczęto monitorować akcję serca płodu, wykorzystując metodę bezpośredniego osłuchiwania powłok brzusznych kobiety ciężarnej.
Jedną z najstarszych metod w nowoczesnym położnictwie jest kardiotokografia. Metoda ta jest stosowana od ponad pięćdziesięciu lat. Wzrokowa ocena uzyskiwanych zapisów jest jednak obarczona pewną ilością błędów, skutkujących między innymi niepotrzebnym wykonywaniem cięć cesarskich. Ten problem stara się rozwiązać analiza zapisów z użyciem odpowiednich programów komputerowych, co poprawia uzyskiwane wyniki. Obecnie dysponujemy wieloma metodami oceny komfortu płodu, ale analiza zapisu kardiotokograficznego jest uznawana za jedną z najistotniejszych i co ważniejsze powszechnie dostępnych, zarówno w ocenie wewnątrzmacicznego stanu dziecka w czasie ciąży jak i w czasie porodu.
Zaletą jest wieloletnie doświadczenie i zaakceptowanie tej metody przez świat medyczny. Do wad kardiotokografii zaliczyć należy stosowanie ultradźwięków, jako metody uzyskiwania sygnału oraz leżenia ciężarnej zwykle na lewym boku przez cały czas trwania badania, jak również w większości aparatów ich wielkość, ponieważ są to aparaty stacjonarne. Badania są prowadzone zwykle przez około 1 godzinę, oprócz przypadków, gdy istnieją wskazania medyczne do przedłużenia czasu tego badania i wykonywania nawet kilka razy dziennie. W nowoczesnych i bardzo drogich aparatach istnieje możliwość stosowania „przystawek”, które pozwalają na poruszanie się ciężarnej w trakcie badania, ale odległość od aparatu stacjonarnego nie może być duża, stąd zastosowanie ich ogranicza się z reguły do sal porodowych lub oddziałów szpitalnych.
Zgodnie z podstawowymi zasadami opieki nad kobietą w ciąży obarczonej niektórymi patologiami zapis KTG powinien być wykonywany nie rzadziej niż 2 x w tygodniu, co prowadzi do konieczności analizy wielu badań. Analiza komputerowa tych badań zmusza do stworzenia systemów pozwalających na wyłonienie wyników odbiegających od normy., Na całym świecie trwają prace nad stworzeniem metod alternatywnych pozwalających na optymalizację opieki nad kobietą ciężarną i jej dzieckiem, zarówno przed porodem jak i w czasie porodu. Widzimy dynamiczny rozwój nowych metod, wśród których za najważniejszą uznać można ocenę stanu płodu opartą o analizę czynności serca, zarówno w oparciu o klasyczne badania kardiotokograficzne, jak i o nowoczesne systemy stosujące podobnie jak u dorosłego elektrokardiografię, czyli w omawianym przypadku elektro kardiotokografię. To metoda całkowicie bezpieczna. Może być stosowana przez długi okres czasu i pozwala na stwierdzeniu wielu nierozpoznawalnych wcześniej patologii. Kolejną zaletą jest nieograniczona możliwość poruszania się ciężarnej oraz dokonywanie zapisów akcji serca płodu przez bardzo długi czas.
Po raz pierwszy sygnał elektryczny serca płodu zarejestrowano w roku 1906, uzyskując zapis elektrokardiograficzny akcji serca płodu z użyciem elektrod zewnętrznych, ale dopiero w ostatnim okresie udało się pokonać trudności techniczne i uzyskać poprawny, czytelny wynik badania.
Sygnał elektryczny akcji serca płodu udawało się uzyskać już w latach 50 ubiegłego stulecia, ale z uwagi na inwazyjność tych metod (zakładanie elektrody bezpośrednio na główkę dziecka znajdującego się jeszcze w kanale rodnym) mogły być one stosowane jedynie do monitorowania przebiegu porodu. Nie mogły być stosowane w ciąży. Po okresie fascynacji tymi metodami obecnie, zarówno z uwagi na ich inwazyjny charakter, jak i istotne trudności w interpretacji wyników są one w dalszym ciągu w okresie badań klinicznych.
W ostatnim okresie mamy coraz więcej danych uzyskiwanych przez nieinwazyjną aparaturę do pomiaru czynności elektrycznej serca płodu przy pomocy umieszczonych na powłokach jamy brzusznej matki elektrod. Stało się to możliwe dzięki zastosowaniu nowych informatycznych i matematycznych metod eliminacji zakłóceń sygnału elektrycznego, a tym samym poprawę jego jakości, co pozwala na przeprowadzenie dokładnej analizy. Sygnał jest uzyskiwanego przy pomocy elektrod przymocowanych do powierzchni powłok jamy brzusznej ciężarnej.
Poza monitorowaniem akcji serca płodu proponuje się stworzenie dużych systemów gromadzących wiele danych dotyczących stanu zdrowia ciężarnej, co w konsekwencji pozwala wyznaczyć czynniki ryzyka i określić indywidualną prognozę odnośnie przebiegu obserwowanej ciąży. W ten sposób możemy, w przypadku zagrożenia podjąć wcześniejsze działania. Taka organizacja wymaga stworzenia dużych platform informatycznych, w których z bardzo dużej ilości danych będą wyodrębnione te które mają wpływ na podejmowanie decyzji leczniczych. W ten sposób np. nieprawidłowości akcji serca w połączeniu z wywiadem, wynikami badań ultrasonograficznych i biochemicznych pozwolą wcześnie wykryć zagrożenie.
Elektrokardiograficzne monitorowanie akcji serca płodu pozwala obecnie rozpoznawać zaburzenia w czynności serca płodu. Możemy zapisywać, podobnie jak u dorosłego – elektrokardiogram płodowy i na podstawie jego analizy wnioskować o stanie płodu, rozpoznając niektóre schorzenia i odpowiednio reagować. Aparatura elektrokarditokograficzna może byś wykorzystywana do nadzoru zarówno ciąż bez stwierdzonej dotychczas patologii, jak i w ciążach o przebiegu patologicznym. Stosowania tej metodyki wydaje się być idealne do monitorowania takich patologii jak zahamowanie wewnątrzmacicznego wzrastania płodu (IUGR-intrauterine growth restriction) czy nadciśnienia w przebiegu ciąży. Dalsze badanie wykażą faktyczną przydatność kliniczną.
Zupełnie nowe możliwości stwarza długotrwałe, bezpieczne monitorowanie akcji serca płodu u kobiet leczonych lub nadzorowanych ambulatoryjnie. Omawiany sposób nadzoru dotychczas nie był stosowany z powodu braku możliwości technicznych, natomiast wprowadzenie go powinno pozwolić na zmniejszenie wielu patologii obserwowanych zarówno we wczesnym okresie życia człowieka jak również zmniejszyć zagrożenie groźnymi chorobami rozwijającymi się w późniejszym czasie.
Obecnie widzimy coraz więcej publikacji porównujących zapisy elektrokardiograficzne i kardiotokograficzne. Pozwoli to na zmodyfikowanie zakresu wartości i norm z jakimi mamy do czynienia stosując kardiotokografię dopplerowską, gdyż elektrokardiografia płodowa, co prawda bardzo niewiele, ale jednak różni się w przypadku niektórych parametrów.
Wadą, która dotychczas znacznie ograniczała powszechne stosowanie elektro kardiotokografii płodowej była wysoka cena oferowanych urządzeń. Powstają jednak tanie, bezpieczne i niezawodne urządzenia rozwiązujące ten problem.
Fakt, że jest dostępne tanie, mobilne i bezpieczne urządzenie pozwalające na codzienne monitorowanie wewnątrzmacicznego stanu dziecka pozwala na objęcie opieką w lecznictwie otwartym dużej grupy ciężarnych. Proste w obsłudze, małe i lekkie urządzenia pozwalające na przesyłanie wyników do lekarza podwyższą standard opieki nad kobietą ciężarną, a w przyszłości staną się niezastąpioną i powszechnie stosowana metodą.
Prof. dr hab. n.med. Krzysztof Rytlewski.